شکل ۱-۱رزکسیون فیبولا برای پیوند. A، خط اینسیژن پوست. B، مقاطع عرضی ساق با خط اپروچ برای برداشت کل فیبولا به‌عنوان پیوند یا برداشت گرافت تیبیا. بخش رنگی قسمتی از تیبیا است که برداشته می‌شود. زوایای ضخیم و محکم تیبیا دست‌نخورده می‌مانند. C، ارتباط عصب پرونئال مشترک با سر و گردن فیبولا. D، روش Henry برای جابه‌جا کردن عصب پرونئال و اکسپوز سر و گردن فیبولا. رجوع به تکنیک ۱-۱.

شکل ۱-۲مقاطع کرونال (A تا D) از بخش قدامی ایلیوم. مقاطع عرضی کنار هر یک، پهنای استخوان و ساختار کانسلوس آن را نشان می‌دهند. گرافت ایلیاک برای فیوژن ستون فقرات معمولا از یک‌سوم خلفی کرست برداشته می‌شود (E تا G).

شکل ۱-۳تکنیک Wolfe–Kawamoto برای برداشت گرافت استخوانی ایلیاک. A و B، لبه‌های بیرونی ایلیاک کرست به‌صورت مایل جدا می‌شوند و اتصالات عضلانی و پریوستی آن‌ها حفظ می‌شود. C و D، بستن محل دهنده. به جابه‌جایی (offset) کرست به سمت قدام برای اتصال مجدد آن به خار ایلیاک قدامی فوقانی توجه کنید (D). (بازترسیم از Wolfe SA, Kawamoto HK: Taking the iliac-bone graft: a new technique, J Bone Joint Surg 60A:411, 1978.)

شکل ۱-۴روش برداشت قطعه کرونال تمام‌ضخامت از ایلیوم. رجوع به تکنیک ۱-۲.

شکل ۱-۶دیفکت ایلیوم پس از برداشت گرافت بزرگ. لبه قدامی ایلیوم، همراه با خار ایلیاک قدامی فوقانی، حفظ شده بود، اما دیفکت آن‌قدر بزرگ بود که دفورمیتی حتی از زیر لباس هم دیده می‌شد. کانتور نازیبا با برداشتن استخوان بیشتری از بخش خلفی کرست بهتر شد. رجوع به تکنیک ۱-۲.

شکل ۱-۸A تا C، اپروچ مدیال به مفصل متاتارسوفالانژیال شست پا (شرح در متن). (برگرفته از Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach, Philadelphia, 2003, Lippincott Williams & Wilkins.) رجوع به تکنیک ۱-۴.

شکل ۱-۹اپروچ‌های مفاصل متاتارسوفالانژیال انگشتان دوم تا پنجم پا. A، اینسیژن پوست. B، اینسیژن فاشیای عمقی در مدیال تاندون‌ها. C، اینسیژن طولی کپسول مفصل. D، مفصل اکسپوز شده است. (برگرفته از Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach, Philadelphia, 2003, Lippincott Williams & Wilkins.) رجوع به تکنیک ۱-۶.

شکل ۱-۱۰اپروچ مدیال کالکانئوس. A، اینسیژن پوست. B، اینسیژن فاشیا. C، ایزوله کردن باندل نوروواسکولار. (برگرفته از Burdeaux BD: Reduction of calcaneal fractures by the McReynolds medial approach technique and its experimental basis, Clin Orthop Relat Res 177:93, 1983.) رجوع به تکنیک ۱-۷.

شکل ۱-۱۱اپروچ لترال کالکانئوس. A، اینسیژن پوست. B، اینسیژن پریوست کالکانئوس. C، کالکانئوس اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک‌های ۱-۸ و ۱-۹.

شکل ۱-۱۲اپروچ ساینوس تارسی. اینسیژن مایل پوست زیر نوک مالئول لترال، رو به قاعده متاتارس چهارم. رجوع به تکنیک ۱-۱۰.

شکل ۱-۱۳آناتومی شریان کالکانئال لترال که موازی تاندون‌های پرونئال و در پوستریور آن‌ها سیر می‌کند. رجوع به تکنیک ۱-۱۰.

شکل ۱-۱۴اپروچ U‌شکل کالکانئوس. A، اینسیژن پوست. B، اینسیژن پریوست. C، اینسیژن آپونوروز پلانتار و عضلات. D، آپونوروز پلانتار و عضلات رترکت شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۱۱.

شکل ۱-۱۵A، اپروچ Kocher به مچ پا. B، اپروچ Kocher به کالکانئوس. C، اپروچ Ollier به مفاصل میدتارسال و ساب‌تالار. رجوع به تکنیک‌های ۱-۱۲، ۱-۱۶، ۱-۲۰ و ۱-۲۱.

شکل ۱-۱۶A، اینسیژن مدیال اپروچ گردن تالوس باید بین تاندون تیبیالیس انتریور و تاندون تیبیال پوستریور باشد و درست در قدام مالئول مدیال شروع شود. B، پس از دایسکشن از میان کپسول، سطح مدیال گردن تالوس اکسپوز می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۱۳.

شکل ۱-۱۷اینسیژن لترال اپروچ گردن تالوس از محل تلاقی قدام فیبولا با مفصل مچ پا شروع می‌شود و رو به قاعده متاتارس چهارم امتداد می‌یابد. رجوع به تکنیک ۱-۱۳.

شکل ۱-۱۸اپروچ اکستنسایل به مفصل مچ پا. A، اینسیژن پوستی اپروچ انترومدیال اصلاح‌شده درست لترال به تاندون تیبیالیس انتریور پایین می‌آید و سپس رو به نوک مالئول مدیال منحنی می‌شود. B، پس از برش پوست، رتیناکولوم اکستانسور در مدیال تاندون تیبیالیس انتریور برش داده می‌شود. (برگرفته از Assal M, Ray A, Stern R: The extensile approach for operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and soft-tissue healing, J Orthop Trauma 21[3]:198, 2007.) رجوع به تکنیک ۱-۱۴.

شکل ۱-۱۹A و B، اپروچ انترولترال به مفصل مچ پا و تارس. رجوع به تکنیک ۱-۱۵.

شکل ۱-۲۰اپروچ انتریور به مفصل مچ پا. رجوع به تکنیک ۱-۱۶.

شکل ۱-۲۱از طریق اپروچ لترال فیبولا، دایسکشن روی سطح انتریور فیبولای دیستال، تیبیای انترولترال و اینسیزورا را اکسپوز می‌کند تا سندسموز پاره‌شده با دید مستقیم ریداکشن شود. رجوع به تکنیک ۱-۱۷.

شکل ۱-۲۲خط زرد مسیر عصب سورال و خط سبز اینسیژن را نشان می‌دهد. رجوع به تکنیک ۱-۱۹.

شکل ۱-۲۳اپروچ پوسترولترال Gatellier و Chastang. A، تاندون‌های پرونئال به سمت قدام جابه‌جا و فیبولا قطع شده است؛ پس از قطع غشای اینتراوسئوس و لیگامان‌های تیبیوفیبولار قدامی و خلفی، قطعه دیستال به سمت لترال چرخانده شده است. B، فیبولای دیستال سر جایش برگردانده و با اسکرو سندسموز به تیبیا فیکس شده است. رجوع به تکنیک ۱-۲۲.

شکل ۱-۲۴اپروچ انترولترال Tochigi، Amendola، Muir و Saltzman به گنبد لترال تالوس. A، نمای قدامی استئوتومی. B، نمای لترال استئوتومی. (برگرفته از Tochigi Y, Amendola A, Muir D, et al.: Surgical approach for centrolateral talar osteochondral lesions with an anterolateral osteotomy, Foot Ankle Int 23:1038, 2002.) رجوع به تکنیک ۱-۲۳.

شکل ۱-۲۵اپروچ پوستریور به مچ پا. A، اینسیژن پوستی. B، قطع تاندون آشیل به روش Z-پلاستی و برگرداندن آن. C، اکسپوژر مفاصل مچ پا و ساب‌تالار پس از رترکت کردن تاندون فلکسور هالوسیس لونگوس و کپسولوتومی پوستریور. رجوع به تکنیک ۱-۲۴.

شکل ۱-۲۶اینسیژن منحنی با اپکس قدامی، اکسپوژر بهتری از هر دو کورتکس قدامی و مدیال مالئول مدیال فراهم می‌کند و به ریداکشن کمک می‌کند. رجوع به تکنیک ۱-۲۵.

شکل ۱-۲۷اپروچ مدیال به مفصل ساب‌تالار. رجوع به تکنیک ۱-۲۶.

شکل ۱-۲۸اینسیژن‌های اپروچ‌های مدیال مفصل مچ پا. A، Koenig و Schaefer. B، Broomhead. C، Colonna و Ralston. رجوع به تکنیک‌های ۱-۲۷ و ۱-۲۸.

شکل ۱-۲۹استئوتومی مالئول مدیال برای دسترسی به گنبد مدیال تالوس. به خط استئوتومی توجه کنید. رجوع به تکنیک ۱-۲۷.

شکل ۱-۳۰اپروچ پوسترومدیال Colonna و Ralston به تیبیای دیستال. تاندون‌های تیبیال خلفی و فلکسور دیژیتوروم لونگوس به سمت قدام، و تاندون فلکسور هالوسیس لونگوس، عروق تیبیال خلفی و عصب تیبیال به سمت خلف و لترال رترکت شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۲۸.

شکل ۱-۳۱اپروچ پوسترولترال به تیبیا. A، اینسیژن پوستی. B، صفحه بین گاستروکنمیوس، سولئوس و فلکسور هالوسیس لونگوس در خلف و عضلات پرونئال در قدام باز شده است. C، فلکسور هالوسیس لونگوس که از سطح خلفی فیبولا منشا می‌گیرد. D، بخش دیستال مبدا سولئوس از فیبولا جدا و به سمت خلف و مدیال رترکت شده است. E، دایسکشن به سمت مدیال از روی غشای اینتراوسئوس و جدا کردن الیاف عضله تیبیال خلفی. F، عضلات تیبیال خلفی و فلکسور هالوسیس لونگوس از شریان تیبیال خلفی و عصب تیبیال محافظت می‌کنند. G و H، عضلات به‌صورت ساب‌پریوستئال از سطح خلفی تیبیا جدا شده‌اند. (برگرفته با اصلاح از Hoppenfeld S, de Boer P: Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach, Philadelphia, 2003, Lippincott Williams & Wilkins.) رجوع به تکنیک ۱-۳۱.

شکل ۱-۳۲اپروچ انترولترال به پلاتوی تیبیا. اینسیژن را ۲ تا ۳ سانتی‌متر پروگزیمال به خط مفصل شروع کنید و آن را به‌صورت مایل از روی توبرکل Gerdy به سمت نقطه‌ای در ۱ سانتی‌متری لترال توبرکل تیبیا ادامه دهید. آن را هر قدر لازم است به سمت دیستال امتداد دهید. FH، سر فیبولا؛ P، پاتلا؛ TT، توبرکل تیبیا. رجوع به تکنیک ۱-۳۲.

شکل ۱-۳۳اپروچ‌های مدیال و پوسترومدیال به پلاتوی تیبیا. A، اینسیژن پوستی اپروچ مدیال را ۲ تا ۳ سانتی‌متر بالای خط مفصل، در محل اپی‌کوندیل مدیال، شروع کنید و آن را طوری به سمت دیستال ادامه دهید که فاصله بین لبه پوسترومدیال تیبیا و کرست تیبیا را نصف کند. B، اینسیژن پوستی اپروچ پوسترومدیال را ۲ تا ۳ سانتی‌متر بالای خط مفصل شروع کنید و لبه پوسترومدیال تیبیا را دنبال کنید. رجوع به تکنیک‌های ۱-۳۳ و ۱-۳۴.

شکل ۱-۳۴اپروچ پوسترومدیال (سوپاین). تاندون‌های پس آنسرینوس را به سمت دیستال و خلف رترکت کنید. لبه خلفی لیگامان کولترال مدیال را برش دهید و اینسرشن عضله پوپلیتئوس را از لبه خلفی تیبیا جدا کنید. رجوع به تکنیک ۱-۳۴.

شکل ۱-۳۵اپروچ خلفی Banks و Laufman به ناحیه سوپرومدیال تیبیا. A، اینسیژن به‌صورت عرضی از عرض حفره پوپلیتئال می‌گذرد و سپس در سمت مدیال ساق به سمت دیستال می‌چرخد. B، پوست و فاشیای عمقی برش داده و کنار زده شده‌اند. C، خط‌چین محل اینسیژنی را نشان می‌دهد که باید بین پوپلیتئوس و فلکسور دیژیتوروم لونگوس داده شود. D، پوپلیتئوس و فلکسور دیژیتوروم لونگوس به‌صورت ساب‌پریوستئال بلند شده‌اند تا تیبیا اکسپوز شود. رجوع به تکنیک ۱-۳۵.

شکل ۱-۳۶اپروچ پوسترومدیال Galla و Lobenhoffer. (برگرفته از Fakler JKM, Ryzewicz M, Hartshorn C, et al.: Optimizing the management of Moore type I posteromedial split fracture dislocations of the tibial head: description of the Lobenhoffer approach, J Orthop Trauma 21:330, 2007.) رجوع به تکنیک ۱-۳۶.

شکل ۱-۳۷اپروچ پوسترولترال با استئوتومی گردن فیبولا. A، دایسکشن سطحی گوشه پوسترولترال. B، استئوتومی و برگرداندن سر فیبولا به پروگزیمال، همراه با تاندون بایسپس فموریس و لیگامان کولترال لترال که به آن متصل‌اند. زانو را فلکس کنید تا عصب پرونئال مشترک، سر لترال عضله گاستروکنمیوس و عضله پوپلیتئوس شل شوند. مفصل را از فاصله بین لیگامان کروشیت خلفی و لبه خلفی باند ایلیوتیبیال اکسپوز کنید. (بازترسیم از Solomon LB, Stevenson AW, Baird RPV, Pohl AP: Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fracture: technique, results, and rationale, J Orthop Trauma 24:505, 2010.) رجوع به تکنیک ۱-۳۷.

شکل ۱-۳۸اپروچ پوسترولترال با استئوتومی سر فیبولا. صفحه استئوتومی را موازی سطح مفصلی فیبولا قرار دهید. در صورت نیاز کل سر فیبولا را بردارید، ولی اتصال لیگامان کولترال فیبولار و بایسپس فموریس را دست‌نخورده بگذارید. (بازترسیم از Yu B, Han K, Zhan C, et al.: Fibular head osteotomy: a new approach for the treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fractures, The Knee 17:313, 2010.) رجوع به تکنیک ۱-۳۷.

شکل ۱-۳۹گوشه پوسترولترال تیبیا. اینتروال بین عضله پوپلیتئوس و عضله بایسپس فموریس را باز کنید. مبدا عضله سولئوس را از تیبیای پروگزیمال کنار بزنید. (بازترسیم از Frosch KH, Balcarek P, Walde T, Stürmer KM: A new posterolateral approach without fibular osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures, J Orthop Trauma 24:515, 2010.) رجوع به تکنیک ۱-۳۸.

شکل ۱-۴۰اپروچ اکستنسایل Tscherne–Johnson به پلاتوی لترال تیبیا. A، توبرکل Gerdy را با دو استئوتومی بلند کنید که برش‌های استخوانی آن‌ها با هم زاویه ۹۰ درجه دارند. پایه قطعه را روی یک هینج خلفی در پشت توبرکل Gerdy قرار دهید. B، قطعه را به خارج بچرخانید و اینسرشن خلفی باند ایلیوتیبیال را متصل باقی بگذارید. (بازترسیم از Johnson EE, Timon S: Tscherne–Johnson extensile approach for tibial plateau fractures, Clin Orthop Relat Res 471:2760, 2013.) رجوع به تکنیک ۱-۳۹.

شکل ۱-۴۱استئوتومی پلاتوی لترال تیبیا. A، مرکز زانو. B، برجستگی پوسترومدیال. C، لبه قدامی فیبولا. D، سولکوس خلفی. AL، انترولترال؛ AM، انترومدیال؛ PL، گوشه پوسترولترال؛ PM، پوسترومدیال. رجوع به تکنیک ۱-۴۰.

شکل ۱-۴۲روش موبیلیزه و رترکت کردن عصب پرونئال مشترک در اپروچ پوسترولترال به فیبولای پروگزیمال. A، روابط آناتومیک. B، بخشی از پرونئوس لونگوس که از سطح لترال سر فیبولا، پروگزیمال به عصب پرونئال مشترک، منشا می‌گیرد جدا شده تا بتوان عصب را روی سر فیبولا رترکت کرد. رجوع به تکنیک ۱-۴۱.

شکل ۱-۴۳اپروچ انترومدیال به مفصل زانو. رجوع به تکنیک ۱-۴۲.

شکل ۱-۴۴عصب صافن در خلف عضله سارتوریوس سیر می‌کند، فاشیا لاتا را بین تاندون‌های عضلات سارتوریوس و گراسیلیس سوراخ می‌کند و در سطح مدیال ساق زیرجلدی می‌شود. این عصب در سطح مدیال زانو شاخه اینفراپاتلار بزرگی می‌دهد که محل و توزیع آن متغیر است و پوست سطح انترومدیال زانو را عصب‌دهی می‌کند.

شکل ۱-۴۵اپروچ انترومدیال ساب‌واستوس. A، فاشیای سطحی در مدیال پاتلا برش داده می‌شود. B، فاشیای سطحی با دایسکشن بلانت از فاشیای دورعضلانی واستوس مدیالیس، تا اینسرشن آن روی رتیناکولوم مدیال پاتلا، بلند می‌شود. C، اینسرشن تاندونی با دایسکشن بلانت بلند شده است. خط‌چین محل آرتروتومی را نشان می‌دهد. D، پاتلا اورت شده و زانو در اکستنشن است. رجوع به تکنیک ۱-۴۳.

شکل ۱-۴۶A–C، اپروچ انترولترال Kocher به مفصل زانو. رجوع به تکنیک ۱-۴۴.

شکل ۱-۴۷Z-پلاستی کرونال کمپلکس کپسول و رتیناکولوم لترال. (بازترسیم از Satish BRJ, Ganesan JC, Chandran P, et al.: Efficacy and midterm results of lateral parapatellar approach without tibial tubercle osteotomy for primary total knee arthroplasty in fixed valgus knees, J Arthroplasty 28:1751, 2013.)

شکل ۱-۴۸اپروچ پوسترولترال Henderson به مفصل زانو. رجوع به تکنیک ۱-۴۵.

شکل ۱-۴۹A–C، اپروچ پوسترومدیال Henderson به مفصل زانو. رجوع به تکنیک ۱-۴۶.

شکل ۱-۵۰سپتوم میانی که دو کمپارتمان خلفی زانو را از هم جدا می‌کند. به فنسترا در قطب پروگزیمال توجه کنید. سپتوم سینوویال لیگامان‌های کروشیت را در بر می‌گیرد و شاخه‌ای از شریان ژنیکولار میانی را در خود دارد.

شکل ۱-۵۱اکسپوژر کمپارتمان‌های قدامی و خلفی مفصل زانو به روش Cave از طریق یک اینسیژن پوستی. A، اینسیژن پوستی واحد. B، دو اینسیژن در ساختارهای عمقی. C، برداشتن منیسک. رجوع به تکنیک ۱-۴۷.

شکل ۱-۵۲اپروچ مدیال به زانو و ساختارهای حمایت‌کننده. A، اینسیژن پوستی. B، فلپ‌های پوستی رترکت شده‌اند. C، سارتوریوس به خلف رترکت شده و سمی‌تندینوسوس و گراسیلیس اکسپوز شده‌اند. D، هر سه جزء پس آنسرینوس به خلف رترکت شده‌اند تا محل اتصال تیبیال لیگامان کولترال تیبیال اکسپوز شود. E، اینسیژن پاراپاتلار مدیال از میان رتیناکولوم و سینوویوم ایجاد شده است.

شکل ۱-۵۳اپروچ‌های ترانسورس به منیسک‌ها. برای منیسک مدیال از اینسیژن‌های ترانسورس در پوست و کپسول، و برای منیسک لترال از اینسیژن مایل در پوست و اینسیژن هاکی‌استیک در کپسول استفاده می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۴۹.

شکل ۱-۵۴اپروچ لترال Bruser به زانو. A، اینسیژن پوستی (رجوع به متن). B، خط‌چین محل پیشنهادی اینسیژن در باند ایلیوتیبیال را نشان می‌دهد؛ وقتی زانو کاملا فلکس است، فیبرهای این باند با اینسیژن پوستی موازی‌اند. C، زانو کمی اکستند شده و منیسک لترال در حال اکسیزیون است. D، منیسک لترال اکسیز شده و سینوویوم در حال بسته شدن است. (برگرفته از Bruser DM: A direct lateral approach to the lateral compartment of the knee joint, J Bone Joint Surg 42B:348, 1960.) رجوع به تکنیک‌های ۱-۴۹ و ۱-۵۰.

شکل ۱-۵۵اپروچ لترال به زانو و ساختارهای نگهدارنده آن. A، اینسیژن پوستی. B، اینسیژن بین بایسپس فموریس و باند ایلیوتیبیال. C، دایسکشن عمقی (رجوع به متن). (برگرفته از Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003.) رجوع به تکنیک ۱-۵۲.

شکل ۱-۵۶اپروچ اکستنسایل قدامی Fernandez. A، اینسیژن انترولترال. B، مکانیسم اکستانسور اکسپوز شده است. C، باند ایلیوتیبیال همراه با توبرکل Gerdy برگردانده شده است. کمپارتمان قدامی و پس آنسرینوس در حد لزوم جدا و بلند شده‌اند. محل استئوتومی توبروزیته تیبیا مشخص و سوراخ‌های اسکرو از قبل دریل شده‌اند (رجوع به متن). D، پاتلا، تاندون پاتلا و توبروزیته تیبیا بلند شده‌اند. E، منیسک‌های مدیال و لترال از قدام و محیط جدا و بلند شده‌اند. F، منیسک با سوچور غیرقابل‌جذب ۲-۰ ترمیم شده است (رجوع به متن). توبرکل Gerdy با لگ اسکرو دوباره فیکس شده است. تیبیالیس انتریور و پس آنسرینوس دوباره متصل شده‌اند. G، توبروزیته تیبیا با لگ اسکروهایی که کورتکس خلفی تیبیا را می‌گیرند، فیکس شده است. کپسول با سوچورهای منقطع بسته شده است. اکنون سوچورهای محیط منیسک‌ها گره زده می‌شوند (رجوع به متن). (برگرفته از Fernandez DL: Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial fractures, J Bone Joint Surg 70A:208, 1988.) رجوع به تکنیک ۱-۵۳.

شکل ۱-۵۷اپروچ خلفی مستقیم به مفصل زانو. A، اینسیژن منحنی خلفی؛ عصب پوستی خلفی ساق اکسپوز و رترکت شده است. B، عصب سیاتیک و محل تقسیم آن مشخص شده است. C، سر مدیال عضله گاستروکنمیوس اکسپوز شده است. D، تاندون مبدأ سر مدیال گاستروکنمیوس قطع شده و کپسول مفصل زانو نمایان است. اگر اکسپوژر بیشتری لازم باشد، سر لترال گاستروکنمیوس نیز به همین شیوه مشخص، برش داده و رترکت می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۵۴.

شکل ۱-۵۸گردش خون کولترال اطراف زانو در سمت خلف. رجوع به تکنیک ۱-۵۴.

شکل ۱-۵۹اپروچ پوسترولترال Minkoff، Jaffe و Menendez. A، دایسکشن سطحی. B، گاستروکنمیوس و عروق پوپلیتئال به سمت مدیال رترکت شده‌اند و مبدأ فیبولار سولئوس به سمت دیستال برگردانده شده است. C، پوپلیتئوس به سمت مدیال رترکت شده و سطح خلفی پلاتوی تیبیا و مفصل تیبیوفیبولار پروگزیمال نمایان است. (برگرفته از Minkoff J, Jaffe L, Menendez L: Limited posterolateral surgical approach to the knee for excision of osteoid osteoma, Clin Orthop Relat Res 223:237, 1987.) رجوع به تکنیک ۱-۵۵.

شکل ۱-۶۰زانو با یک کرشنر وایر که در امتداد چین فلکشن چسبانده شده است. به رابطه وایر با خط مفصلی توجه کنید. در افراد مسن یا چاق، چین فلکشن به سمت دیستال پایین می‌افتد.

شکل ۱-۶۱اپروچ انترولترال به فمور. A، اینسیژن پوستی. B، فمور با جدا کردن عضلات رکتوس فموریس و واستوس لترالیس از هم و برش عضله واستوس اینترمدیوس اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک ۱-۵۶.

شکل ۱-۶۲اپروچ‌های پوسترولترال و لترال به یک‌سوم میانی فمور. A، اپروچ لترال. واستوس لترالیس و واستوس اینترمدیوس در امتداد فیبرهایشان برش داده شده‌اند. مقطع عرضی، مسیر این اپروچ‌ها را نشان می‌دهد. B، اپروچ پوسترولترال در امتداد سپتوم بین‌عضلانی لترال. رجوع به تکنیک‌های ۱-۵۷ و ۱-۵۸.

شکل ۱-۶۳اپروچ خلفی Bosworth به فمور. A، برای اکسپوز کردن بخش پروگزیمال سه‌پنجم میانی فمور، سر بلند بایسپس فموریس به سمت مدیال رترکت شده است. تصویر کوچک، اینسیژن پوستی. B، برای اکسپوز کردن بخش دیستال سه‌پنجم میانی فمور، سر بلند بایسپس فموریس و عصب سیاتیک به سمت لترال رترکت شده‌اند. C، برای اکسپوز کردن کل سه‌پنجم میانی فمور، سر بلند بایسپس فموریس در بخش دیستال زخم قطع شده و این عضله و عصب سیاتیک به سمت مدیال رترکت شده‌اند. D، اگر کل سه‌پنجم میانی فمور با رترکت کردن بایسپس فموریس به سمت لترال اکسپوز شود، عصب سیاتیک در معرض آسیب قرار می‌گیرد. رجوع به تکنیک ۱-۵۹.

شکل ۱-۶۴اپروچ‌های مدیال و لترال Henry به سطح خلفی فمور در فضای پوپلیتئال. A، اپروچ مدیال. B، اپروچ لترال. رجوع به تکنیک‌های ۱-۶۰ و ۱-۶۱.

شکل ۱-۶۵اپروچ لترال به شفت پروگزیمال و ناحیه تروکانتریک فمور. A، مقطع عرضی، سطح اپروچ را در حد تروکانتر کوچک نشان می‌دهد. فاشیا لاتا در امتداد اینسیژن پوستی برش داده شده است. واستوس لترالیس درست دیستال به تروکانتر بزرگ به‌طور عرضی برش خورده و اکنون در فاصله ۰/۵ سانتی‌متری از لینه‌آ آسپرا به‌طور طولی برش داده می‌شود. تصویر کوچک، اینسیژن پوستی. B، مقطع عرضی، اپروچ را در سطح انتهای دیستال اینسیژن پوستی نشان می‌دهد. C، اپروچ با دایسکشن ساب‌پریوستئال واستوس لترالیس از روی فمور کامل شده است. با ادامه اپروچ به سمت پروگزیمال، مانند اپروچ Watson–Jones، می‌توان مفصل هیپ را اکسپوز کرد. رجوع به تکنیک ۱-۶۲.

شکل ۱-۶۶ساختارهای آناتومیک عمقی مهم در سطح خلفی هیپ؛ مسیر شریان سیرکومفلکس فمورال مدیال تا سر فمور دیده می‌شود. (برگرفته از Nork SE, Schär M, Pfander G, et al.: Anatomic considerations for the choice of surgical approach for hip resurfacing arthroplasty, Orthop Clin North Am 36:163, 2005.)

شکل ۱-۶۷رابطه عصب کوتانئوس فمورال لترال با شاخه صعودی شریان سیرکومفلکس فمورال لترال. (با تغییر از York PJ, Smack CT, Judet T, Mauffrey C: Total hip arthroplasty via anterior approach: tips and tricks for primary and revision surgery, Int Orthop 40:2041, 2016.)

شکل ۱-۶۸اپروچ ایلیوفمورال انتریور مانند پنجره لترال اپروچ ایلیواینگوینال در امتداد ایلیاک کرست شروع می‌شود و در دیستال، در سطح خار ایلیاک قدامی فوقانی، به اپروچ Smith-Petersen می‌پیوندد. اپروچ ایلیوفمورال انتریور Smith-Petersen به هیپ. A، خط اینسیژن پوستی. B، فاشیا را برش دهید و اینتروال بین تنه عضلات تنسور فاشیا لاتا و سارتوریوس را باز کنید. C، شاخه‌های صعودی عروق سیرکومفلکس فمورال لترال را کوآگوله کنید. D، اگر برای اکسپوژر لازم است، تاندون رکتوس را تنوتومی کنید و کپسول قدامی مفصل را اکسپوز کنید. E، کپسول را در امتداد گردن فمور برش دهید و با افزودن یک بازوی عمودی، برشی T شکل بسازید تا اکسپوژر کامل شود. (AO Surgery Reference, https://surgeryreference.aofoundation.org. Copyright by AO Foundation, Switzerland.) رجوع به تکنیک ۱-۶۳.

شکل ۱-۶۹اپروچ انتریور Somerville برای ریداکشن باز هیپ. A، اینسیژن بیکینی. B، جدا کردن تاندون‌های سارتوریوس و رکتوس فموریس و اپی‌فیز ایلیاک. C، برش کپسول. D، کپسولوتومی هیپ و استفاده از لیگامنتوم ترس برای یافتن استابولوم حقیقی. E، برش‌های شعاعی در لابروم استابولوم و برداشتن همه بافت‌ها از عمق استابولوم حقیقی. F، کپسولورافی پس از برداشتن کپسول اضافه. رجوع به تکنیک ۱-۶۴.

شکل ۱-۷۰اپروچ ایلیوفمورال انترولترال اصلاح‌شده Smith-Petersen. رجوع به تکنیک ۱-۶۵.

شکل ۱-۷۱اپروچ لترال Watson–Jones به مفصل هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، اپروچ به جز برش کپسول مفصل کامل شده است. رجوع به تکنیک ۱-۶۶.

شکل ۱-۷۲اپروچ لترال Harris به هیپ. A، باند ایلیوتیبیال در پروگزیمال تروکانتر بزرگ باز شده است. انگشتی در عمق باند روی اینسرشن گلوتئوس ماکسیموس قرار گرفته و فاشیا لاتا باید به فاصله یک انگشت قدام این اینسرشن (خط‌چین) برش داده شود، بدون آنکه اینسرشن گلوتئوس ماکسیموس بریده شود. B، برای اکسپوژر وسیع در خلف و ایجاد فضایی که سر فمور بتواند به داخل آن دیسلوکه شود، برش مایل کوتاهی در فاشیا لاتای برگردانده‌شده به خلف داده شده که تا داخل گلوتئوس ماکسیموس ادامه دارد (به متن مراجعه کنید). تروکانتر بزرگ باید استئوتومی شود (به متن مراجعه کنید). C، تروکانتر بزرگ استئوتومی و رو به بالا رترکت شده، بخش فوقانی کپسول مفصل آزاد شده و اینسرشن‌های پیریفورمیس، ابتوراتور اکسترنوس و ابتوراتور اینترنوس باید قطع شوند. D، با قرار دادن تروکانتر بزرگ و پدیکل عضلانی آن داخل استابولوم و روتاسیون خارجی فمور، کل محیط سر فمور اکسپوز شده است. E، با رترکت کردن تروکانتر بزرگ رو به بالا و دیسلوکه کردن سر فمور به خلف، کل استابولوم اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک ۱-۶۷.

شکل ۱-۷۳اپروچ لترال یا پوسترولترال McFarland و Osborne به هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، فاشیای گلوتئال و باند ایلیوتیبیال در خط میدلترال باز شده‌اند. C، برشی به‌صورت مایل از عرض تروکانتر و رو به دیستال در واستوس لترالیس تا روی استخوان داده شده است. D، توده عضلانی مشترک گلوتئوس مدیوس و واستوس لترالیس، همراه با محل اتصال تاندونی آن‌ها، بلند و رو به قدام رترکت شده است. E، تاندون گلوتئوس مینیموس پیش از رترکشن به سمت پروگزیمال، اسپلیت و قطع می‌شود. F، کپسول برای اکسپوز کردن مفصل باز شده است. (برگرفته از McFarland B, Osborne G: Approach to the hip: a suggested improvement on Kocher's method, J Bone Joint Surg 36B:364, 1954.) رجوع به تکنیک ۱-۶۸.

شکل ۱-۷۴اپروچ لترال مستقیم ترانس‌گلوتئال Hardinge. A، اینسیژن پوستی Lazy-J در لترال. B، تنسور فاشیا لاتا به قدام و گلوتئوس ماکسیموس به خلف رترکت شده‌اند. مسیر برش در تاندون گلوتئوس مدیوس مشخص شده است. نیمه خلفی تاندون به تروکانتر بزرگ متصل می‌ماند. C، کپسول قدامی مفصل اکسپوز شده است. (با تغییر از Hardinge K: The direct lateral approach to the hip, J Bone Joint Surg 64B:17, 1982.) رجوع به تکنیک ۱-۶۹.

شکل ۱-۷۵اپروچ لترال مستقیم ترانس‌گلوتئال اصلاح‌شده. A، محل «اسپلیت» ابداکتور بر اساس جای گردن فمور تعیین می‌شود. B، برش کپسول موازی لبه فوقانی است.

شکل ۱-۷۶اپروچ لترال ترانس‌گلوتئال Hay به هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، تروکانتر بزرگ همراه با گلوتئوس مدیوس متصل به آن در پروگزیمال و واستوس لترالیس در دیستال اکسپوز شده است. خط‌چین مسیر برشی را که باید در بافت‌های نرم داده شود نشان می‌دهد. C، تکه‌های مستطیلی تروکانتر بزرگ از قدام و خلف بلند شده‌اند. D، مفصل هیپ باز شده و می‌توان آن را به شرحی که گفته شد دیسلوکه کرد. (با تغییر از McLauchlan J: The Stracathro approach to the hip, J Bone Joint Surg 66B:30, 1984.) رجوع به تکنیک ۱-۷۰.

شکل ۱-۷۷اپروچ پوسترولترال Gibson به مفصل هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، توده‌های عضلانی قدامی و خلفی رترکت شده‌اند تا تروکانتر بزرگ و عضلات متصل به آن اکسپوز شوند. C، گلوتئوس مدیوس و مینیموس نزدیک محل اینسرشنشان به تروکانتر بزرگ قطع و رترکت شده‌اند. برش کپسول نشان داده شده است. D، مفصل هیپ با فلکشن، ابداکشن و روتاسیون خارجی ران دیسلوکه شده است.

شکل ۱-۷۸اصلاح اپروچ پوسترولترال Gibson به هیپ. بخش قدامی کپسول مفصل حفظ می‌شود تا هیپ پس از جراحی دیسلوکه نشود. استابولوم به‌خوبی اکسپوز نمی‌شود، اما این اپروچ برای برداشتن سر فمور و گذاشتن پروتز کافی است. رجوع به تکنیک ۱-۷۱.

شکل ۱-۷۹اپروچ پوستریور Osborne به مفصل هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، گلوتئوس ماگزیموس در امتداد فیبرهایش باز و رترکت شده است. C، عضلات پیریفورمیس، ژملوس و ابتوراتور اینترنوس در محل اینسرشن قطع و به سمت مدیال ریفلکت شده‌اند تا سطح خلفی کپسول مفصلی اکسپوز شود. رجوع به تکنیک ۱-۷۲.

شکل ۱-۸۰اپروچ پوستریور Moore به مفصل هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، گلوتئوس ماگزیموس در امتداد فیبرهایش شکافته و رترکت شده تا عصب سیاتیک، تروکانتر بزرگ و عضلات روتاتور خارجی کوتاه اکسپوز شوند. C، عضلات روتاتور خارجی کوتاه از فمور آزاد و به سمت مدیال رترکت شده‌اند تا کپسول مفصلی اکسپوز شود. D، کپسول مفصلی باز شده و هیپ با فلکشن، اداکشن و روتاسیون داخلی ران دیسلوکه شده است. رجوع به تکنیک ۱-۷۳.

شکل ۱-۸۱اپروچ مدیال Ferguson، Hoppenfeld و deBoer به مفصل هیپ. A، اینسیژن پوستی. B، پلنی که باید بین اداکتور لونگوس و گراسیلیس باز شود. C، اداکتور لونگوس به سمت قدام و گراسیلیس و اداکتور ماگنوس به سمت خلف رترکت شده‌اند. D، تروکانتر کوچک اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک ۱-۷۴.

شکل ۱-۸۲اپروچ Stoppa برای ریداکشن باز و فیکساسیون داخلی شکستگی استابولوم. A، اینسیژن. B، رترکشن عضله رکتوس ابدومینیس. C، گاز مرطوب در فضای رتروپوبیک پک شده تا از مثانه محافظت کند. D، دایسکشن پریوست از سطح فوقانی استخوان پوبیس.

شکل ۱-۸۳اپروچ ایلیواینگوینال Letournel و Judet. A، اینسیژن پوستی. B، مبدأ عضلات شکم و ایلیاکوس از ایلیاک کرست بلند شده است. خط‌چین مسیر برش فاشیای سطحی و آپونوروز مایل خارجی را نشان می‌دهد. C، عصب کوتانئوس فمورال لترال اکسپوز و آپونوروز مایل خارجی برش داده شده است. ایلیاکوس از تیبل داخلی ایلیوم ریفلکت شده است. کانال اینگوینال با ریفلکت کردن فلپ برش‌خورده آپونوروز مایل خارجی به سمت دیستال باز شده است. مایل داخلی، لیگامان اینگوینال و طناب اسپرماتیک یا لیگامان گرد اکسپوز شده‌اند. D، لیگامان اینگوینال برش داده و مبدأ مشترک عضلات مایل داخلی و ترانسورسوس ابدومینیس ریلیز شده است.

شکل ۱-۸۴اپروچ ایلیواینگوینال دوطرفه. A، اینسیژن پوستی و دایسکشن عمقی مانند اپروچ ایلیواینگوینال یک‌طرفه انجام شده است (شکل ۱-۸۳). B، اینسرشن هر دو عضله رکتوس ابدومینیس ریلیز و سمفیز و راموس‌های فوقانی پوبیس اکسپوز شده‌اند.

شکل ۱-۸۵استئوتومی خار ایلیاک قدامی فوقانی (ASIS) که ۱ تا ۲ سانتی‌متر خلف ASIS شروع می‌شود و از فاصله بین ASIS و خار ایلیاک قدامی تحتانی (AIIS) خارج می‌شود، می‌تواند دید را در اپروچ ایلیوفمورال بهتر کند. (AO Surgery Reference, https://surgeryreference.aofoundation.org. Copyright by AO Foundation, Switzerland.) رجوع به تکنیک ۱-۷۶.

شکل ۱-۸۶اپروچ ایلیوفمورال Letournel و Judet. A، اینسیژن پوستی. B، سطح قدامی مفصل هیپ و ستون قدامی با ریلیز سارتوریوس و رکتوس فموریس و ریفلکت کردن ایلیاکوس به سمت مدیال اکسپوز شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۷۷.

شکل ۱-۸۷اپروچ پارارکتوس به استابولوم. A، سمفیز پوبیس، خار ایلیاک قدامی فوقانی (ASIS) و ناف را علامت بزنید. اینسیژن پارارکتوس از نقطه‌ای بین یک‌سوم لترال و یک‌سوم میانی خط واصل ناف و ASIS شروع می‌شود و با انحنا به سمت مرز بین یک‌سوم میانی و یک‌سوم مدیال خط واصل ASIS و سمفیز پیش می‌رود. B، نمای شماتیک ساختارهای آناتومیک. پس از ورود به غلاف رکتوس، فاشیای ترانسورسالیس را برش می‌دهند تا به فضای اکستراپریتونئال برسند. ۱، راموس پوبیس؛ ۲، کورونا مورتیس؛ ۳، عروق اپی‌گاستریک تحتانی؛ ۴، طناب اسپرماتیک (واز دفران) در مردان یا لیگامان گرد در زنان؛ ۵، عصب ابتوراتور؛ ۶، عروق ابتوراتور؛ ۷، عروق ایلیاک خارجی؛ ۸، عضله ایلیوپسواس همراه با عصب فمورال که بین بطن‌های عضلات ایلیاکوس و پسواس قرار دارد؛ ۹، حفره ایلیاک؛ ۱۰، عضله ابتوراتور اینترنوس؛ ۱۱، سطح کوادری‌لترال. C، فیلد جراحی پس از دایسکشن پنج پنجره. پنجره پنجم زیر لبه لگن است و در این عکس دیده نمی‌شود. (A و B، برگرفته از Keel MJ, Ecker TM, Cullmann JL, et al.: The pararectus approach for anterior intrapelvic management of acetabular fractures: an anatomical study and clinical evaluation, J Bone Joint Surg Br 94[3]: 405, 2012؛ C، برگرفته از Keel MJB, Siebenrock KA, Tannast M, Bastian JD: The pararectus approach: a new concept, JBJS Essent Surg Tech 8[3]:e21, 2018.) رجوع به تکنیک ۱-۷۸.

شکل ۱-۸۸اپروچ پوستریور Kocher–Langenbeck به استابولوم. A، اینسیژن پوستی. B، محل برش فاشیا لاتا و اسپلیت گلوتئوس ماکسیموس مشخص شده است. C، گلوتئوس ماکسیموس رترکت شده و روتاتورهای خارجی کوتاه، عصب سیاتیک و عروق گلوتئال فوقانی نمایان شده‌اند. شاخه صعودی شریان سیرکومفلکس فمورال مدیال زیر ابتوراتور اکسترنوس و کوادراتوس فموریس قرار دارد. D، با قطع روتاتورهای خارجی کوتاه و برگرداندن آن‌ها به سمت خلف، کپسول مفصل هیپ اکسپوز شده است. کوادراتوس فموریس و ابتوراتور اکسترنوس دست‌نخورده مانده‌اند تا شاخه صعودی شریان سیرکومفلکس مدیال محفوظ بماند. E، استئوتومی تروکانتر بزرگ و برگرداندن مبدأ همسترینگ‌ها از توبروزیته ایسکیال، اکسپوژر را وسیع‌تر کرده است. رجوع به تکنیک ۱-۷۹.

شکل ۱-۹۰اپروچ Kocher اصلاح‌شده به روش Gibson. خط‌چین تروکانتر بزرگ را نشان می‌دهد. ADE اینسیژن Kocher–Langenbeck است. BDE اینسیژن اصلی Gibson است. CDE اصلاح Moed بر این اپروچ است. (بازترسیم از Moed BR: The modified Gibson posterior surgical approach to the acetabulum, J Orthop Trauma 24:315, 2010.) رجوع به تکنیک ۱-۸۰.

دایسکشن عمقی؛ عضله گلوتئوس ماکسیموس به سمت خلف برگردانده شده و یک رترکتور در ناچ سیاتیک کوچک قرار دارد. عضله گلوتئوس مدیوس را به سمت قدام رترکت کنید تا مفصل هیپ اکسپوز شود. (بازترسیم از Moed BR: The modified Gibson posterior surgical approach to the acetabulum, J Orthop Trauma 24:315, 2010.) رجوع به تکنیک ۱-۸۰.

شکل ۱-۹۱اپروچ اکستندد ایلیوفمورال Letournel و Judet. A، اینسیژن پوستی. B، عضلات گلوتئال و تنسور فاشیا لاتا تا حدی بلند و به سمت خلف رترکت شده‌اند. عروق سیرکومفلکس فمورال لترال ایزوله شده‌اند. C، تاندون گلوتئوس مینیموس به‌طور کامل از سطح قدامی تروکانتر بزرگ قطع شده و تاندون گلوتئوس مدیوس تا حدی برش خورده است. D، با برگرداندن پیریفورمیس، ابتوراتور اینترنوس و عضلات گلوتئال، سطح خارجی استخوان اینومینیت اکسپوز شده است. E، با برگرداندن ایلیاکوس، سارتوریوس و رکتوس فموریس، سطح داخلی ایلیوم، استابولوم قدامی و مفصل هیپ اکسپوز شده‌اند (رجوع به متن). رجوع به تکنیک ۱-۸۱.

شکل ۱-۹۲اپروچ ایلیوفمورال اصلاح‌شده Reinert و همکاران. A، اینسیژن پوستی. فلپ‌های پوستی ایجاد شده‌اند. خط‌چین اینسیژن فاشیا لاتا را نشان می‌دهد.

شکل ۱-۹۳اپروچ اکستنسایل تری‌رادیت Mears و Rubash. A، اینسیژن پوستی. B، اینسیژن فاشیای سطحی. C، مبدأ تنسور فاشیا لاتا از ایلیاک کرست قدامی بلند شده است. گلوتئوس ماکسیموس در امتداد فیبرهایش تا عصب و عروق گلوتئال تحتانی اسپلیت شده است. D، تروکانتر بزرگ استئوتومی و به سمت خلف برگردانده شده و عصب سیاتیک و روتاتورهای خارجی کوتاه نمایان شده‌اند. عضلات گلوتئال و تنسور فاشیا لاتا از تیبل خارجی ایلیوم و کپسول مفصل هیپ بلند و به سمت خلف برگردانده شده‌اند. E، روتاتورهای خارجی کوتاه از تروکانتر بزرگ قطع و به سمت خلف برگردانده شده‌اند. کوادراتوس فموریس دست‌نخورده مانده است. عضلات گلوتئال و تنسور فاشیا لاتا به سمت سوپریور رترکت شده و با پین‌های Steinmann نگه داشته شده‌اند تا ستون خلفی اکسپوز شود. کپسول مفصل به‌صورت محیطی از استابولوم جدا شده است. F، عضلات شکمی برش خورده و عضله ایلیاکوس به‌صورت ساب‌پریوستئال از ایلیوم بلند و به سمت مدیال برگردانده شده تا تیبل داخلی ایلیوم اکسپوز شود (رجوع به متن و نیز تکنیک ۱-۸۳). (با تغییر از Mears DC, Rubash HE: Pelvic and acetabular fractures, Thorofare, NJ, Slack, 1986.)

شکل ۱-۹۴A تا J، اکسپوژر اکستنسایل استابولوم به روش Carnesale (رجوع به متن). رجوع به تکنیک ۱-۸۴.

شکل ۱-۹۵اپروچ عرضی Pfannenstiel به سمفیز پوبیس. A، اینسیژن پوستی. B، اینسرشن‌های رکتوس ابدومینیس ریلیز شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۸۶.

شکل ۱-۹۶اپروچ پوستریور به مفصل ساکروایلیاک. A، اینسیژن اپروچ پوستریور مفصل ساکروایلیاک عمودی است و از درست بالای خار ایلیاک خلفی فوقانی حدود ۱ سانتی‌متر به سمت دیستال پایین می‌آید. B، در دایسکشن عمقی‌تر، فاشیای گلوتئوس ماکسیموس برش داده می‌شود و ماکسیموس درست در لترال خار ایلیاک خلفی فوقانی به‌صورت ساب‌پریوستئال از روی ایلیوم بلند می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۸۷.

شکل ۱-۹۷اپروچ انتریور به مفصل ساکروایلیاک. رجوع به تکنیک ۱-۸۸.

شکل ۱-۹۸اکسپوژر هر دو مفصل ساکروایلیاک یا ساکروم. A، اینسیژن پوستی. B، ایلیاک کرست‌های خلفی، عضلات گلوتئوس ماکسیموس و عضلات پارااسپاینال اکسپوز شده‌اند. C، طرح استئوتومی خارهای ایلیاک خلفی فوقانی برای قرار دادن پلیت و اسکروها. D، استئوتومی‌ها انجام شده و عضلات گلوتئوس ماکسیموس به لترال برگردانده شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۸۹.

شکل ۱-۹۹اکسپوژر مفصل آکرومیوکلاویکولار و زائده کوراکوئید اسکاپولا به روش Roberts. A، اینسیژن پوستی. B، عضله دلتوئید از کلاویکل و آکرومیون جدا شده و مفصل آکرومیوکلاویکولار را نمایان کرده است؛ دلتوئید برای اکسپوژر زائده کوراکوئید به سمت دیستال رترکت شده است. رجوع به تکنیک ۱-۹۱.

شکل ۱-۱۰۰اپروچ انترومدیال به مفصل شانه. A، اینسیژن پوستی. بخش عرضی اینسیژن در امتداد لبه قدامی کلاویکل و بخش طولی آن در امتداد فاصله بین دلتوئید و پکتورالیس ماژور ایجاد شده است. B، دلتوئید از کلاویکل جدا و به لترال برگردانده شده تا سطح قدامی مفصل اکسپوز شود. رجوع به تکنیک ۱-۹۲.

شکل ۱-۱۰۱اینسیژن Henry به شکل بند شانه یا بند شلوار (suspender). رجوع به تکنیک ۱-۹۲.

شکل ۱-۱۰۳اینسیژن اگزیلاری انتریور برای اپروچ به مفصل شانه. A، اینسیژن. B، پوست و بافت زیرجلدی در تمام اطراف اینسیژن از زیر آزاد می‌شوند. C، اینسیژن با سوچور وایر ساب‌کوتیکولار پیوسته بسته شده است. رجوع به تکنیک ۱-۹۴.

شکل ۱-۱۰۴سطح عمقی دلتوئید چپ که محل عصب اگزیلاری را نشان می‌دهد. عصب در سطحی حدود ۵ سانتی‌متر دیستال به مبدا عضله به‌صورت عرضی سیر می‌کند. یکی از شاخه‌های عصب به‌طور کامل اکسپوز شده تا نشان دهد اینسیژنی که عضله را اسپلیت می‌کند، حتی در ناحیه قابل عمل، به شاخه‌های کوچک‌تر عصب آسیب می‌زند. رجوع به تکنیک ۱-۹۵.

شکل ۱-۱۰۵گزینه‌های اینسیژن در اپروچ انترولترال محدود با اسپلیت دلتوئید به روتاتور کاف قدامی. رجوع به تکنیک ۱-۹۵.

شکل ۱-۱۰۶اپروچ انترولترال گسترش‌یافته با اسپلیت دلتوئید به شانه. عصب اگزیلاری حدود ۳/۵ سانتی‌متر دیستال به برجستگی لترال توبروزیته بزرگ قرار دارد. سپس عصب شناسایی و محافظت می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۹۶.

شکل ۱-۱۰۷اپروچ ترانس‌آکرومیال به مفصل شانه. A، اینسیژن پوستی. B، فیبرهای دلتوئید از هم جدا شده‌اند. C، استئوتومی آکرومیون. D، خط اینسیژن در لیگامان کوراکوهومرال. قطعه جداشده آکرومیون معمولا دور انداخته می‌شود. رجوع به تکنیک ۱-۹۷.

شکل ۱-۱۰۸خطوط استئوتومی آکرومیون. استئوتومی مایل (A) برای ترمیم ضایعات معمول کاف شانه کافی است. وقتی اکسپوژر کامل مفصل شانه لازم باشد، رزکسیون آکرومیون در خط (B) ارجح است. خط استئوتومی برای آکرومیونکتومی کامل (C). رجوع به تکنیک ۱-۹۷.

شکل ۱-۱۰۹آناتومی سطح پوستریور مفصل شانه.

شکل ۱-۱۱۰اپروچ پوستریور با اسپلیت دلتوئید. خط‌چین محل اسپلیت دلتوئید را نشان می‌دهد. رجوع به تکنیک ۱-۹۸.

شکل ۱-۱۱۱اپروچ پوستریور Judet اصلاح‌شده به مفصل شانه. A، دلتوئید در حال جدا شدن از خار اسکاپولا و آکرومیون است. تصویر کوچک، اینسیژن پوستی. B، دلتوئید رترکت شده تا اینتروال بین اینفرااسپیناتوس و ترس مینور اکسپوز شود. C، اینفرااسپیناتوس و ترس مینور رترکت شده‌اند تا سطح خلفی کپسول مفصل اکسپوز شود. تصویر کوچک، ارتباط اعصاب سوپرااسکاپولار و اگزیلاری (سیرکومفلکس) با میدان عمل. رجوع به تکنیک ۱-۹۹.

شکل ۱-۱۱۲اپروچ پوستریور ساده‌شده King. A، اینسیژن پوستی. B، با ابداکشن بازو تا ۹۰ درجه، عضله دلتوئید خلفی تا سطح مفصل بالا آمده است. C، دلتوئید به سمت سوپریور رترکت شده و عضلات روتاتور کاف اکسپوز شده‌اند. D، کپسول اکسپوز شده است. (با تغییر از Brodsky JW, Tullos HS, Gartsman GM: Simplified posterior approach to the shoulder joint: a technical note, J Bone Joint Surg 71A:407, 1989.) رجوع به تکنیک ۱-۱۰۰.

شکل ۱-۱۱۳عصب‌دهی و خون‌رسانی عضله دلتوئید. A، شاخه‌های قدامی و خلفی عصب اگزیلاری به عضله دلتوئید. B، خون‌رسانی عضله دلتوئید از شریان سیرکومفلکس هومرال خلفی و شاخه‌های آناستوموزی شریان‌های مجاور. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۱.

شکل ۱-۱۱۴اپروچ U معکوس Abbott و Lucas به سطح خلفی شانه. A، اینسیژن پوستی. B، فلپ پوستی-عضلانی به پایین برگردانده شده و فضای کوادرانگولار و بخش خلفی روتاتور کاف و عضلات اکسپوز شده‌اند. C، روتاتور کاف و کپسول برش خورده‌اند و سر هومروس اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک‌های ۱-۹۸ و ۱-۱۰۱.

شکل ۱-۱۱۵اپروچ انترولترال به شفت هومروس. A، اینسیژن پوستی. B، عضلات دلتوئید و بایسپس رترکت شده‌اند و عضله براکیالیس به‌طور طولی برش داده شده تا شفت اکسپوز شود. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۲.

شکل ۱-۱۱۶مقاطع عرضی بازو در سطوح مختلف (رجوع به شکل ۱-۱۱۵) که مسیر اپروچ از میان ساختارهای عمقی و ارتباط آن با عصب رادیال را نشان می‌دهند. رجوع به تکنیک‌های ۱-۱۰۲ و ۱-۱۰۳.

شکل ۱-۱۱۷اکسپوژر هومروس در محل اتصال یک‌سوم میانی و دیستال از راه اپروچ انترولترال. A، اینسیژن پوستی. B، اینتروال بین عضلات بایسپس و براکیالیس در مدیال و عضله براکیورادیالیس در لترال باز شده و عضلات رترکت شده‌اند. C، عصب رادیال شناسایی و رترکت شده است. D، عصب رترکت شده و عضلات براکیورادیالیس و براکیالیس از هم جدا شده‌اند تا شفت هومروس اکسپوز شود. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۲.

شکل ۱-۱۱۸A، ارتباط عصب کوتانئوس براکیال لترال تحتانی با اینسیژن پوستی خط میانی قدامی. B، ارتباط عصب کوتانئوس براکیال لترال تحتانی با اینسیژن پوستی انترولترال استاندارد Henry. (برگرفته از King A, Johnston GH: A modification of Henry's anterior approach to the humerus, J Shoulder Elbow Surg 7:210, 1998.)

شکل ۱-۱۱۹اپروچ خلفی Berger و Buckwalter به دیافیز پروگزیمال هومروس. خط‌چین مسیر عصب رادیال را زیر سر لترال عضله تری‌سپس نشان می‌دهد (رجوع به متن). (با تغییر از Berger RA, Buckwalter JA: A posterior surgical approach to the proximal part of the humerus, J Bone Joint Surg 71A:407, 1989.) رجوع به تکنیک ۱-۱۰۴.

شکل ۱-۱۲۰اپروچ پوسترولترال اصلاح‌شده به سطح خلفی هومروس دیستال. A، اینسیژن پوستی. B، اینتروال بین سر لترال تری‌سپس و سپتوم بین‌عضلانی لترال باز شده است. C، با رترکت تری‌سپس به مدیال، سطح خلفی هومروس اکسپوز می‌شود. D، مقطع عرضی بازو در نقطه میانی اینسیژن پوستی. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۵.

شکل ۱-۱۲۱اپروچ COLD به توصیف Lewicky، Sheppard و Ruth، با بیمار در وضعیت لترال دکوبیتوس (بازوی راست نشان داده شده است). قطعه استئوتومی اولکرانون به سمت پروگزیمال برگردانده شده و دایسکشن در امتداد سپتوم بین‌عضلانی لترال پیش می‌رود. عصب رادیال به‌صورت مایل از روی هومروس، دیستال به محل اسپلیت اینسرشن دلتوئید، عبور می‌کند. (با تغییر از Lewicky YM, Sheppard JE, Ruth JT: The combined olecranon osteotomy, lateral para tricipital sparing, deltoid insertion splitting approach for concomitant distal intra-articular and humeral shaft fractures, J Orthop Trauma 21:135, 2007.) رجوع به تکنیک ۱-۱۰۶.

شکل ۱-۱۲۲اپروچ پوسترولترال Campbell به مفصل آرنج در کنتراکچر تری‌سپس. A، اینسیژن پوستی. B، زبانه آپونوروز تری‌سپس آزاد و به سمت دیستال برگردانده شده است. C، مفصل آرنج با دایسکشن ساب‌پریوستئال اکسپوز شده است. عصب اولنار شناسایی و محافظت شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۷.

شکل ۱-۱۲۳اپروچ اکستنسایل پوسترولترال Wadsworth به آرنج. A، اینسیژن پوستی. راست، بیمار پرون است، آرنج ۹۰ درجه فلکس شده و بازو مطابق تصویر روی تکیه‌گاه قرار دارد. B، زبانه‌ای از تاندون تری‌سپس با قاعده دیستال و حاشیه محیطی سالم ساخته شده است. عصب اولنار محافظت شده است. C، اکسپوژر کامل شده است (رجوع به متن). (بازترسیم از Wadsworth TG: A modified posterolateral approach to the elbow and proximal radioulnar joints, Clin Orthop Relat Res 144:151, 1979.) رجوع به تکنیک ۱-۱۰۸.

شکل ۱-۱۲۴استئوتومی اولکرانون. A، آماده کردن سوراخ برای اسکرو کانسلوس ۶/۵ میلی‌متری. B، استئوتومی ناکامل با اره نازک یا استئوتوم. C، تکمیل استئوتومی با شکستن استخوان. D، فیکساسیون با لگ اسکرو (۶/۵ میلی‌متری) و وایر تنشن باند. این تکنیک برای فیکساسیون داخلی شکستگی‌های اولکرانون نیز مفید است. رجوع به تکنیک ۱-۱۰۹.

شکل ۱-۱۲۵اپروچ اکستنسایل خلفی Bryan و Morrey به آرنج (رجوع به متن). رجوع به تکنیک ۱-۱۱۰.

شکل ۱-۱۲۶اپروچ لترال به مفصل آرنج. A، مقطع عرضی که اپروچ را در سطح بخش پروگزیمال اینسیژن نشان می‌دهد؛ راست، اینسیژن پوستی و ارتباط آن با ساختارهای عمقی. B، مقطع عرضی که اپروچ را در سطحی درست پروگزیمال به کوندیل‌های هومروس نشان می‌دهد؛ راست، اپروچ کامل شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۱.

شکل ۱-۱۲۷اپروچ J شکل لترال Kocher به مفصل آرنج. A، اینسیژن پوستی. B، اپروچ کامل و مفصل آرنج دیسلوکه شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۲.

شکل ۱-۱۲۸اپروچ مدیال Campbell به مفصل آرنج. A، اینسیژن پوستی. B، عصب اولنار به خلف رترکت شده و اپی‌کوندیل مدیال در حال آزاد شدن است. C، اپی‌کوندیل همراه با منشا مشترک عضلات فلکسور که به آن چسبیده است به دیستال برگردانده شده است. کپسول مفصل را باید به‌صورت طولی برش داد. D، اپروچ کامل و مفصل آرنج دیسلوکه شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۳.

شکل ۱-۱۲۹یک کیرشنر وایر با چسب در امتداد چین فلکشن آرنج ثابت شده است. به رابطه وایر با خط مفصل دقت کنید. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۴.

شکل ۱-۱۳۰اپروچ گلوبال به مفصل آرنج. A، اینسیژن اولیه و ایزوله کردن عصب اولنار. B، جزء لترال. C، استئوتومی شورون اپی‌کوندیل لترال.

شکل ۱-۱۳۱اپروچ پوسترولترال به سر رادیوس. مقطع عرضی، رابطه دایسکشن جراحی با آناتومی مجاور را نشان می‌دهد. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۶.

شکل ۱-۱۳۲اپروچ Thompson به یک‌سوم پروگزیمال و میانی سطح خلفی رادیوس. A، اینسیژن پوستی. B، رابطه سوپیناتور و شاخه عمقی عصب رادیال با یک‌سوم پروگزیمال رادیوس. C، اپروچ کامل شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۷.

شکل ۱-۱۳۳اپروچ ولار Henry اصلاح‌شده به مفصل آرنج. A، اینسیژن. B، فاشیا برش داده شده تا براکیورادیالیس در لترال و بایسپس و براکیالیس در مدیال اکسپوز شوند. لاسرتوس فیبروزوس قطع شده تا بتوان دایسکشن را بین تاندون بایسپس و پروناتور ترس در مدیال و براکیورادیالیس در لترال عمیق‌تر کرد. C، دایسکشن عمیق‌تر شده و عصب رادیال اکسپوز شده است. از عصب و شاخه حسی آن محافظت شده و شریان راجعه رادیال لیگاتور و قطع شده است. D، خط‌چین اینسیژنی را نشان می‌دهد که باید در کپسول مفصل و در امتداد لبه مدیال سوپیناتور داده شود تا کاپیتلوم و رادیوس پروگزیمال اکسپوز شوند. E، ساعد سوپینه شده و اپروچ با برگرداندن سوپیناتور کامل شده است. از عصب رادیال، که درون سوپیناتور سیر می‌کند، محافظت شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۸.

شکل ۱-۱۳۴اپروچ ولار Henry به نیمه دیستال رادیوس. A، اینسیژن پوستی. B، فاشیا برش داده شده و براکیورادیالیس به لترال و فلکسور کارپی رادیالیس به مدیال رترکت شده است. از شریان رادیال و شاخه حسی عصب رادیال باید محافظت کرد، چون در عمق براکیورادیالیس سیر می‌کنند. C، عروق رادیال و تاندون فلکسور کارپی رادیالیس به مدیال رترکت شده‌اند تا فلکسورهای بلند شست و انگشتان و پروناتور کوادراتوس اکسپوز شوند. D، ساعد پرونه شده تا رادیوس در لترال پروناتور کوادراتوس و فلکسور پولیسیس لونگوس اکسپوز شود. E، خط‌چین اینسیژنی را نشان می‌دهد که باید در پریوست داده شود. F، پریوست برش داده شده و فلکسور پولیسیس لونگوس و پروناتور کوادراتوس به‌صورت ساب‌پریوستئال از سطح قدامی رادیوس بلند شده‌اند. رجوع به تکنیک ۱-۱۱۹.

شکل ۱-۱۳۶اپروچ Boyd به یک‌سوم پروگزیمال اولنا و یک‌چهارم پروگزیمال رادیوس. A، اینسیژن پوستی. B، اپروچ کامل شده است. C و D، رابطه شاخه عمقی عصب رادیال با بخش‌های سطحی و عمقی سوپیناتور. C، اعداد ۱، ۲، ۳ و ۴ با سطوح مقاطع عرضی هم‌شماره در (D) مطابقت دارند. رجوع به تکنیک ۱-۱۲۱.

شکل ۱-۱۳۷اپروچ‌های دورسال به مچ دست. A، خطوط ممتد اینسیژن‌های پوستی طولی منحنی و عرضی را نشان می‌دهند. خط‌چین‌ها اینسیژن‌های لیگامان کارپال دورسال را نشان می‌دهند (متن را ببینید). B، اسکافوئید، لونیت و رادیوس دیستال از راه اینسیژن پوستی عرضی منحنی و اینسیژنی در لیگامان کارپال دورسال به مرکز توبرکل Lister اکسپوز شده‌اند. رجوع به تکنیک‌های ۱-۱۲۲ و ۱-۱۲۳.

شکل ۱-۱۳۸اپروچ ولار به مچ دست. A، دو گزینه اینسیژن پوستی: عرضی یا طولی منحنی. B، تاندون‌های فلکسور و عصب مدین مانند مقطع عرضی رترکت شده‌اند و استخوان لونیت و انتهای دیستال رادیوس اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۲۴.

شکل ۱-۱۴۰اپروچ مدیال Smith-Petersen به مچ دست. A، اینسیژن منحنی مدیال. B، اولنا ۲/۵ سانتی‌متر پروگزیمال زائده استیلوئید به‌صورت مایل استئوتومی شده است. C، اولنای دیستال رزکت و پریوست رادیوس برش داده شده است. D، مفصل رادیوکارپال با برگرداندن کپسول و لیگامان‌ها از روی کارپ و انتهای دیستال رادیوس اکسپوز شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۲۶.

شکل ۱-۱۳۹اپروچ لترال به مفصل مچ دست. A، اینسیژن پوستی. B، اپروچ کامل شده است. رجوع به تکنیک ۱-۱۲۵.